Unimed terá de custear tratamento fora de rede credenciada
No último dia 23 de novembro de 2021, veio a decisão que se deu diante da indisponibilidade de profissionais especializados na ciência ABA, indicada à criança.
Diante da não comprovação de disponibilidade de profissionais especializados na ciência ABA, plano de saúde Unimed terá de custear tratamento médico a criança com autismo em clínica escolhida por seus representantes. Assim decidiu a 6ª câmara de Direito Privado do TJ/SP.
Em 1º grau, foi concedida liminar pleiteada pela criança, ficando determinado à empresa o custeio da realização de tratamento da autora em clínica por ela já frequentada, que atende aos requisitos para fornecer o tratamento médico indicado, qual seja, pela ciência ABA.
Inconformado, o plano de saúde alegou que não é obrigado a custear o tratamento em clínica não credenciada, e que os profissionais indicados são qualificados.
Inicialmente o relator, desembargador Alexandre Marcondes, deferiu parcial efeito suspensivo, determinando que o tratamento com psicopedagoga/psicoterapeuta deveria ser realizado em clínica credenciada. As autoras interpuseram agravo interno e contraminuta.
Ao analisar os pedidos, o magistrado observou que, de fato, o direito do beneficiário se restringe à prestação de serviço pela rede credenciada, salvo se o tratamento não conta com profissionais ou estabelecimentos adequados – o que considerou ser o caso julgado.
No caso dos autos, após iniciado o tratamento em determinada clínica vinculada ao plano, esta foi descredenciada, buscando a menor manter a cobertura nesta clínica. O magistrado destacou que, embora seja lícito o descredenciamento, a substituição deve ser realizada por estabelecimentos equivalentes. Como os novos profissionais indicados não são especializados na ciência ABA, deve a operadora de saúde realizar a cobertura na clínica não credenciada.
“Tratando-se de tratamento que envolve método multidisciplinar especializado, é necessário que todos os profissionais envolvidos possuam a mesma especialidade e atuem de forma conjunta.”
Negou, assim, provimento ao recurso da operadora de saúde.
Mas, após sustentação oral realizada pela advogada Luiza Monteiro Lucena, evoluiu seu voto e concluiu que as clínicas credenciadas não eram aptas ao tratamento do menor.
Fonte: Migalhas Quentes
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